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简称北医三院,只有与医保互相照应,才能发挥合力效果共同前进

发布来源:互联网    发布时间:2020-05-29 19:47

简称北医三院,只有与医保互相照应,才能发挥合力效果共同前进(图1)

前 言

医院是医改的核心,也是医保政策最重要的落地环节,医疗保障制度改革离不开医院的支持。站在新医改又一个十年的起点上,面对新时期医保制度改革的内涵和外延全面扩展,我们有必要进一步深入与医院的交流,通过直接与医院高层者对话,了解医院的现状与实际需求,达成新的改革共识,共同推进医保制度改革,推动新医改顺利涉过改革深水区。

中国医疗保险杂志社联合中国药学会科技中心共同推出“医院者面对面”项目简称“医界大咖”,旨在从不同角度传递医院者的声音,为推进医改深化和健康中国建设,发引领之声、助精准之力。

北京大学第三医院简称“北医三院”始建于1958年,是一家集医疗、教学、科研和预防保健为一体的现代化综合性甲等医院,中国大陆首例试管婴儿在此诞生。

改革开放以来尤其是最近20年,这家医院发展得十分迅速:门、急诊量始终居于北京市前列;在北京市DRGs(疾病诊断相关组)综合评价中,北医三院各项主要指标达先进水平;出院患者中,有三分之一来自全国各地。这不仅得益于北医三院始终坚持将强内部精细化,更源于它对医改的积极参与和探索,始终走在改革的前列。

从1958年至今,北京大学第三医院简称“北医三院”建立已经62年,和北京其他大型公立医院相比,这个时间并不算久。但作为北京市最早一批参加按DRGs支付改革试点、平均住院日为全国最低水平的医院,北医三院在参与深化医药卫生体制改革,加强“三医联动”方面,显然有着更丰富的经验。

“中国医疗保险”ID:zgylbxzzs近日对北医三院党委书记金昌晓进行了一次深刻访谈。这位有着近二十年医院经验的院领导向我们讲述了北医三院十几年来是如何积极地参与到医改中,并顺势而为借助改革的力量推动自身发展;又是如何与医保携手共进,将普遍存在于医院和医保之间的对立博弈关系转变为合作共赢关系。

简称北医三院,只有与医保互相照应,才能发挥合力效果共同前进(图2)

积极应对医改,做敢于“第一个吃螃蟹的人”

打造健康中国,医改是一场“重头戏”作为一道世界性难题,医改的每一步都充满,好比处处激流险滩的深水区里“摸着石头过河”面对这样的,其实很多人在参与医改的过程中是有些胆怯,甚至不情愿的,但金书记却对此有不同的看法。

金书记为我们讲述了北医三院是如何做医保支付方式改革中“第一个吃螃蟹的人”的。 2011年,北京市启动DRGs付费改革(共108组)北医三院是国内第一批试点的6家医院之一参与其中。事实上,DRGs付费作为一种国际上通行的医保支付方式,其推进是势在必行的。而尽早参与这类改革,看似风险、很大,但若干年以后回头来看,参与试点其实可以获得很多有形、无形的回报。比如从2011年10月8日试点开始到2018年年底,虽然每年医疗费用会有自然增长,但北医三院仍然通过DRG付费改革就实现了营收增长 1.35亿;平均住院日在全国也处于很低的水平,2019年仅为 4.96天。同时,北医三院在DRGs付费改革方面也积累了丰富的经验,对北京市下一步推开312组DRGs付费有充足信心。

随后是2017年北京开展的“医药分开综合改革”全面取消药品加成;以及2019年的“医耗联动综合改革”北医三院也都做了比较多探索,并且获利良多。比如通过取消药品加成、设立医师服务费,对医院的整体收入结构带来了很多调整,药占比也有明显下降,基本是北京市公立医院的最低水平(金书记解释这一方面也与北医三院的学科结构、床位分配有关;同时也与此前在参与抗菌药物治理,对手术病人预防性抗生素的用药较为严格有关)其次是住院和门诊收入比例的改变,经过改革后,北医三院的 门诊收入比例从51%下降至49%,从中可以看出通过社区卫生服务中心的能力建设,小病、慢病在基层诊治的趋势已经开始有所显现了。

简称北医三院,只有与医保互相照应,才能发挥合力效果共同前进(图3)

医院做好这几点,就能把DRGs付费“化敌为友”

除了本身具有一些参与改革的意愿以外,北医三院也有一些能够开展DRGs付费改革试点的先决条件:一是整体住院次均费用基本能维持在北京市平均水平,不会因为参与试点而出现大幅亏损; 二是医院信息化水平能够达到试点要求,能够做到信息互联互通、医保数据及时上传; 三是医院层对DRGs付费认识较为充分,早在几年前就从一些医保支付方式改革的会议、培训中有了基本了解,从而为全院自上而下开展改革了保障。

第一,全面提升诊疗标准化水平,做好临床路径。曾有研究表明,70%的诊疗过程可以做到标准化,即可以进行共性治疗,剩余30%再根据个体情况特异化治疗,因此对于大多数疾病来说,临床路径都是可行的,并且也能够有效控制医疗成本。北医三院从2009年开始就遵照门的要求开展所有学科的临床路径工作,取得了非常明显的成效。

第二,将DRGs付费改革贯彻到全院诊疗工作中,全方位规范医务人员行为。一方面,可以借鉴医院对医保总额预算的控制方式,通过医院信息(HIS)对重复性用药、超量用药等可能存在不合理用药的行为进行监测、提醒,确实存在问题的要对涉及的医务人员进行教育和处罚。另一方面,可以将DRGs付费的相关指标如CMI值(疾病疑难细数)时间和费用消耗指数、DRGs付费盈亏情况等与医院内部每个科室的绩效考核关联起来,比如北医三院在医务人员月度奖金的考核指标中,就将DRGs付费相关指标收录其中。

2018年开始,北京市把DRGs付费试点工作从原来的6家医院进一步推广到全市的36家综合医院,选取了312个病组进行数据模拟运行,让医院更加理解政策、熟悉流程、发现问题,进一步规范诊疗行为,为下一步DRG付费改革工作做好前期准备工作,预计到2021年在北京全面推开。谈到这里,金书记自信地说到:“前面做好了思想认识、医院信息化、临床路径等工作,全面推开的时候才能盈余多一些。我们现在还很期待全面推开的时候,因为我们前期各方面经验比较丰富,有信心能够做好。”

简称北医三院,只有与医保互相照应,才能发挥合力效果共同前进(图4)

医院和医保要互相“照应”才能共同前进

谈及基本医保,金书记非常肯定地表示:“现在中国的医保整体建设在国际上应该是最好的,基本医保就已经覆盖了差不多13亿5千万人,这对世界是一个很好的示范。在此基础上,将来要做的就是继续打通新农合和城市居民医保,继续提高保障水平,让基本医保能够更好地惠及老百姓。”

同时金书记也表示,除了对老百姓有更高的承诺以外,医保的另外一项重要任务就是扮演好“三医联动”中的角色。与过去相比,医保制度改革在这几年做得越来越好,比如在总额预算方面,医保也更加“讲道理”如果医院超支不多并且原因合情合理,医保也不会拒付;再如在制定政策、出台相关文件前不仅会利用大数据等各方证据进行支持,也会征求医院意见,提高政策的合理性和可行性。

与此同时, 公立医院改革作为医改的核心角色,只有与医保互相“照应”才能发挥合力效果共同前进。“从医院的角度,我们要明白如果不有效跟医保各方面改革联在一起,医院发展起来还是比较困难;从医保的角度,我们要明白医保资金就像一个山一样,我们不能坐吃山空,如果不加以控制肯定是不可持续的”金书记这样说道。同时,他还用两句很朴实的话表达了自己对医院、医生在医改中所扮演角色的看法: 第一,作为公立医院,应该把院前、院后都放在整体战略考虑里面,统筹,不要试图把你自己的弄的很好,把难的交给别人;第二,作为医生,真的不能把自己单纯当成一个个体看,觉得“作为医生只是看病就好了”一定要把自己融入到整个医疗卫生体系里面。

在他看来,“医疗服务方”的价值不仅仅在于医疗服务,同时还要注重内部精细化,不断优化诊疗流程,这不仅有利于实现医院、医保之间的联动,发挥改革合力;而且,对于应对我国日益增长的人口老龄化趋势,以及做好“健康中国”战略也是至关重要的。而在这个过程中,大型公立医院作为医疗机构中的中流砥柱,尤其要发挥好“领头羊”作用,带头“牵手”医保。

一方面,要积极参与到医保制度改革中去。比如总额预算、DRGs付费、药品带量采购等,这些政策虽然单独来看都对医院提出了更高的,但如果用长远、整体的眼光去看待,就会发现医院是可以从中获益的。 另一方面,要自上而下加强医院内部对医保的重视。这种“重视”不仅仅是理念层面的,比如要在医学继续教育中增加与医保政策有关的部分,让医院内部从层到临床医务人员都了解医保控费的必要性;同时,还要为医院医保工解决职称晋升问题,比如北医三院在北大的体系中,可以允许医保人员自主选择评职称或专业职称。

本文相关词条概念解析:

医院

医院(Hospital)一词是来自于拉丁文原意为“客人”,因为一开始设立时,是供人避难,还备有休息间,使来者舒适,有招待意图。后来,才逐渐成为收容和治疗病人的专门机构。医院是指以向人提供医疗护理服务为主要目的的医疗机构。其服务对象不仅包括患者和伤员,也包括处于特定生理状态的健康人(如孕妇、产妇、新生儿)以及完全健康的人(如来医院进行体格检查或口腔清洁的人)。最初设立时,是供人避难,还备有娱乐节目,使来者舒适,有招待意图。后来,才逐渐成为收容和治疗病人的专门机构。

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