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例川崎病儿童中有,这五大要素可提示预后,你了解多少

发布来源:互联网    发布时间:2021-04-19 21:14

川崎病是一种以全身中小血管受累为主的自限性疾病,多数患儿的预后良好,但未经治疗者发生冠状动脉瘤的风险高达 25%。川崎病并发的冠状动脉瘤占 40 岁以下急性冠脉综合征病因的 5% 【1】 。

那么,迄今为止,这些冠脉并发症的预测指标是否已经明确了呢?

一、人口学相关指标

根据美国 1994 ~ 2003 年(在广泛使用大剂量免疫球蛋白的年代之前)全国川崎病的监测数据,在这 10 年间 2798 例川崎病儿童中有 362例(12.9%)发生冠脉异常。 男孩、1 岁以下和 9 ~ 17 岁的儿童、亚洲人及太平洋岛民发生冠脉异常的风险较高【2】 。

随着医学研究的深入,2019 ~ 2020年发表的多项较大样本量的研究也得出了相对一致的结论,即 男性发生冠脉异常的风险升高(36.4% ~ 75%)而女性则是一种保护因素 【3-4】 。

年龄的影响也在人群中得到进一步验证,但具体的高危年龄层与美国存在一些差异,即 年龄 < 11 个月或者 > 48 个月的儿童发生冠脉病变的风险升高 ≥ 3倍,从而在发病风险方面形成了以年龄11 ~ 48 个月为低点的 U 形曲线 【5】 。

二、临床相关指标

以往有学者认为,持续或长期发热与冠脉异常有关,2012 年一项韩国的研究也支持 发热持续 ≥ 7 天是发生冠脉病变的一种危险因素【6】 。

对于川崎病的其他 5 项典型的临床诊断标准中,目前无证据显示具备其中一项或多项的川崎病儿童有利于预测冠脉异常的发生风险。川崎病合并感染或动脉炎也缺乏预测价值 【7】 。

卡介苗接种部位(卡疤)红斑是一种尚未被列入诊断标准但强烈提示川崎病的一种常见皮肤标志,一项纳入接近 1.6 万例有卡疤红斑的川崎病患儿的研究显示,大约 10% 存在冠状动脉受累 【8-9】 。

但 Uehara 等开展的一项研究未发现 3 ~ 20 月龄的川崎病患儿的卡疤红斑与冠脉受累存在明显相关性 【10】 。

其中血沉、C反应蛋白等炎性指标升高对冠脉风险的预测价值与近年较大规模的研究结果如出一辙,但两者的相关性不强 【3-4】 。

三、治疗相关指标

静脉注射大剂量免疫球蛋白的广泛使用将冠状动脉瘤的发生率从25% 降至 4% 左右 【1】 ,因此毋庸置疑,大剂量免疫球蛋白治疗是最重要的保护因素。

反之,不难理解的是, 从发病至启用大剂量免疫球蛋白治疗的间隔时间延长(超过 10 天)对免疫球蛋白治疗不敏感(抵抗)则是冠脉并发症的危险因素,其风险升高分别达到 3.65、3.43 倍,前者也被证实与增加冠脉病变的病程时间有关 【3,11】 。

18 ~ 22% 的患者对大剂量免疫球蛋白治疗不敏感,低白蛋白血症是这一现象的独立危险因素 【3,6】 。

四、川崎病复发与冠脉并发症

2020 年学者发表在 BMJ 子刊的一项研究显示,随着大剂量免疫球蛋白的广泛应用,首次发作和复发时出现心血管后遗症的比例分别降至 3.5%、5.2%,因此川崎病复发不再是发生心血管并发症的危险因素,除非在首次发作时儿童已经出现心脏后遗症【12】 。

五、不完全性川崎病与冠脉并发症

不完全性川崎病患儿发生冠状动脉瘤样扩张的风险并不低于完全性川崎病 【8】 。根据一项全国性调查研究的结果,与完全性川崎病相比,不完全性川崎病患儿在急性期(发病 1 月内)发生冠脉病变的比例更高,男孩风险同样较高。

这主要源于不完全性川崎病患儿启用大剂量免疫球蛋白治疗的比例较低、时间较晚。发病超过 7 天才就诊的不完全性川崎病并发冠脉病变的风险达到 2.52 倍 【13】 。

一项基于 2013 ~ 2017 年上海接近 4500 例川崎病儿童的研究也证实, 不完全性川崎病是发生冠脉病变的危险因素【14】 。

总结

多数川崎病患儿的冠脉并发症仅为轻度扩张,大多在 4 ~ 8 周内恢复正常,而巨大冠状动脉瘤的发生率为 0.13% ~ 0.70 %,后者自行恢复的可能性小。值得注意的是,尽管部分患儿的冠状动脉内径可恢复正常,其血管结构和功能依然存在持续性异常,后续仍可进展出现狭窄或闭塞【15】 。

因此,不断深入探索、寻找川崎病儿童发生冠脉异常的预测指标,对高危儿童的治疗和长期随访具有非常重要的意义。

结合目前已有的研究结果来看,男孩、年龄 < 1 岁的婴儿或者 > 4 岁的年长儿、延迟启用大剂量免疫球蛋白治疗(超过 10 天)对免疫球蛋白治疗不敏感、不完全性川崎病等均是川崎病儿童发生冠脉并发症的预测指标。

在未来这些预测指标仍需在更高质量的研究中进一步验证,亦期待未来会有更具预测价值的指标或手段。

策划:春花

参考文献

2 Belay ED, Maddox RA, Holman RC, Curns AT, Ballah K, Schonberger LB. Kawasaki syndrome and risk factors for coronary artery abnormalities: United States, 1994-2003. Pediatr Infect Dis J. 2006 Mar;25(3)245-9.

3 Yan F, Pan B, Sun H, Tian J, Li M. Risk Factors of Coronary Artery Abnormality in Children With Kawasaki Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Pediatr. 2019 Sep 26;.

4 Duan J, Jiang H, Lu M. Risk factors for coronary artery lesions in children with Kawasaki disease. Arch Argent Pediatr. 2020 Oct;118(5)327-331. English, Spanish. doi: 10.5546/aap.2020.eng.327.

5 Kitano, N., Suzuki, H., Takeuchi, T., Suenaga, T., Kakimoto, N., Shibuta, S., Yoshikawa, N., Takeshita, T., & Wakayama Kawasaki Disease Study Group (2014). Epidemiologic features and prognostic factors of coronary artery lesions associated with Kawasaki disease based on a 13-year cohort of consecutive cases identified by complete enumeration surveys in Wakayama, Japan. Journal of epidemiology, 24(5) 427–434.

9 Rezai MS, Shahmohammadi S. Erythema at BCG Inoculation Site in KawasakiDisease Patients. Mater Socio-Medica. 2014;26(4)256–60.

10 Uehara R, Igarashi H, Yashiro M, et al. Kawasaki disease patients with redness or crust formation at the Bacille Calmette-Guérin inoculation site. Pediatr Infect Dis J. 2010 May;29(5)430-3.

11 Qiu H, Jia C, Wang Z, He Y, Rong X, Wu R, Chu M, Shi H. Prognosis and Risk Factors of Coronary Artery Lesions before Immunoglobulin Therapy in Children with Kawasaki Disease. Balkan Med J. 2020 Oct 23;37(6)324-329. doi: 10.4274/balkanmedj.galenos.2020.2020.1.56. Epub 2020 Jul 28.

13 Sudo D, Monobe Y, Yashiro M, Mieno MN, Uehara R, Tsuchiya K, Sonobe T, Nakamura Y. Coronary artery lesions of incomplete Kawasaki disease: a nationwide survey in Japan. Eur J Pediatr. 2012 Apr;171(4)651-6.

14 Xie, L. P., Yan, W. L., Huang, M., Huang, M. R., Chen, S., Huang, G. Y., & Liu, F. (2020). Epidemiologic Features of Kawasaki Disease in Shanghai From 2013 Through 2017. Journal of epidemiology, 30(10) 429–435.

本文相关词条概念解析:

冠脉

冠状动脉,心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体,如将其视为头部,则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠,这就是其名称由来。冠状动脉是供给心脏血液的动脉,起于主动脉根部,分左右两支,行于心脏表面。采用Schlesinger等的分类原则,将冠状动脉的分布分为三型:右优势型;均衡型;左优势型。左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干,发自左主动脉窦,经肺动脉起始部和左心耳之间,沿冠状沟向左前方行3-5mm后,立即分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行。旋支绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合。

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