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病例分享,术中唤醒麻醉

发布来源:互联网    发布时间:2021-04-30 08:18

病例分享,术中唤醒麻醉(图1)

病例分享,术中唤醒麻醉(图2)

病例资料

基本信息

患者,男,27岁,70 kg,175 cm。因“反复意识消失、四肢抽搐17年”入院,既往病史无特殊。癫痫发作频率1~3次/月,每次发作持续时间10秒左右。

查体

神清,精神可,无发热,最近无癫痫发作。听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,未及杂音。头颈部无异常,气管居中。ASAⅡ级,心功能Ⅰ级,张口度6 cm,无松动牙齿,甲颏距离三横指,MallampatiⅠ级。

辅助检查

颅脑CT:功能区皮层下白质内占位变。病灶直径在1.5 cm之间,病灶中心距皮层表面的距离为2.8 cm之间,病灶周围有不规则水肿带。

脑电图:左侧额、中央及前颞区有局限性高波幅δ、θ波及尖慢、棘慢综合波反复发作;印象:发作间期局限性异常脑电图。

胸片、心电图、肝肾功能检查、凝血功能、电解质、血常规无明显异常。

诊断治疗

诊断:药物难治性癫痫,拟在全身麻醉+术中唤醒下行灶切除术。

病例分享,术中唤醒麻醉(图3)

麻醉经过

病例分享,术中唤醒麻醉(图4)

术前告知患者明确手术及麻醉的重要性和必要性,建立医患双方的信任和配合。嘱咐患者简单了解手术当日的过程,练习并适应手术体位以缓解手术中的不适感觉。术前戒烟一周,禁食禁饮8 h,了解近期抗癫痫药服用情况等。告知患者术中苏醒时患者处于侧卧位,喉咽部置入喉罩,尿道置入尿管,会有明显的异物和刺激感,术中待患者本人清醒后即拔出喉罩,嘱患者术中保持固定体位,避免体动。

病例分享,术中唤醒麻醉(图5)

01麻 醉和手术前准备

入室后监测心电图、无创血压、脉搏血压饱和度。开放颈内静脉输液通道,行桡动脉穿刺监测有创血压,并行血气分析。

02麻醉前用药

抗胆碱能药:盐酸戊乙奎醚0.5 mg,抗呕吐药:昂丹司琼4 mg、地塞米松5 mg等。

03 局部麻醉

头皮神经分布见(图1-1)分别予枕大神经、枕小神经、耳颞神经、眶上神经、滑车上神经阻滞及钉道口局部麻醉。在麻醉诱导置入喉罩后完成局部麻醉,每个阻滞点均注射0.5%罗哌卡因2.5 ml。另外,还包括手术切口浸润麻醉及硬脑膜表面浸润麻醉。

病例分享,术中唤醒麻醉(图6)

眶上神经阻滞

仰卧位,触摸定位患侧眶上压迹,与眶上压迹平行,与垂直面内侧15℃方向进针,直至骨膜(图1-2)

病例分享,术中唤醒麻醉(图7)

病例分享,术中唤醒麻醉(图8)

滑车上神经阻滞

仰卧位,触摸定位患侧眶上嵴,鼻梁与眶上嵴交界点外侧进针,向内侧进入皮下组织,注意避免针尖刺伤眼球(图1-3)

枕大枕小神经阻滞

取平卧位,确定乳突与寰枢关节连线,用皮尺将两点之间的距离分成四等分,取中间两点即为枕大和枕小神经阻滞穿刺点,在枕大神经阻滞点可能触及枕浅动脉搏动(图 1-4)

病例分享,术中唤醒麻醉(图9)

耳颞神经阻滞

取仰卧位,头转向非治疗侧,在患侧颧弓起始部正上方触及颞动脉,垂直进针至骨膜,扇形注射(图1-5和1-6)

病例分享,术中唤醒麻醉(图10)

04术中

麻醉诱导:舒10 ug+丙泊酚80 mg。机械通气3 min后置入4号喉罩。予丙泊酚(3-6 mg·kg -1 ·h -1 )和瑞(0.1~0.15 μg·kg -1 ·min -1 )泵注,维持BIS 40~60。喉罩置入成功后,患者取右侧卧位,按以上方法完成左侧枕大和枕小神经阻滞、耳颞神经阻滞、眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞(每个阻滞点予0.5%罗哌卡因2.5 ml)上三钉头架前,予0.5%罗哌卡因在拟行钉道口中心行局麻浸润(共三个钉道口,每个阻滞点注射0.5%罗哌卡因2.5 ml,见图1-7)术中监测温,液体加温,加温毯保温,保证患者在手术室和麻醉苏醒室体温正常。神经电生理监测,3D导航定位,取左额颞切口,予0.375%罗哌卡因20 ml行切口浸润麻醉。切开硬脑膜前予含2%利多卡因脑棉片在硬脑膜表面贴敷10 min。总计使用罗哌卡因175 mg,对于体重≥50 kg成年患者,罗哌卡因总量小于200 mg是安全的剂量。

3D导航再次确认位置,予术中麻醉唤醒。动脉血气分析:pH 7.37,PaO 2 361 mmHg,PaCO 2 38 mmHg,BE 1.5 mmol/l,Lac 0.5 mmol/l,SaO 2 100%,K + 3.9 mmol/L。唤醒前10 min停用瑞,随后停用丙泊酚,吸引口腔分泌物,培养患者自主呼吸,准备唤醒。当患者自主呼吸逐渐恢复后拔出喉管,BIS值>70时开始呼唤患者,根据唤醒麻醉分级程度,以BIS值>80及患者正确应答指令性言语及动作作为唤醒成功的标准。拔出喉罩确认患者清醒(图1-8)术中嘱患者连续计数、唱歌或背诗歌,仍采用皮质电刺激,当患者现有计数中断、语言延迟、命名错误及语序中断,即可判定出相应的语言中枢,并予以标记。在清醒状态下切除病灶后界,并确认患者言语及运动功能无损,切除病灶后界后再予以全麻,重新在侧卧位下予麻醉诱导后置入喉罩行机械通气(图1-9)完全切除病灶。手术结束后,停止输注一切,充分吸引口腔分泌物,待患者清醒拔出喉罩,患者可说话和按指令运动,四肢运动和感觉正常,观察5 min后无异常送回病房。术后第一天随访无特殊。

病例分享,术中唤醒麻醉(图11)

图1-7 钉道口局部麻醉(0.5% 罗哌卡因)

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图1-8 患者在清醒状态下与手术医生和麻醉医生对话

病例分享,术中唤醒麻醉(图13)

图1-9唤醒结束,重新置入喉罩实施全麻

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并发症防治

唤醒期躁动

原因:镇痛不全,定向力恢复不良,催醒不当:纳洛酮,氟吗西尼、多沙普仑使用不当,缺氧和二氧化碳蓄积,尿潴留与尿管刺激,其他因素:麻醉初期知晓、束缚制动、血流动力学异常、药物的神经精神作用等。

预防及处理:术前做好解释工作,消除焦虑和恐惧。消除不良刺激,包括唤醒期镇痛完善。术中维持血流动力学平稳,避免知晓,避免缺氧、二氧化碳储留等。避免使用拮抗剂,尤其是麻醉镇痛药拮抗剂、佳苏仑等。另外,避免强制制动。

呼吸抑制

原因:舌后坠、物的作用、术前病人本身有呼吸功能障碍或合并睡眠呼吸暂停综合征。

预防及处理:麻醉前访视评估,加强呼吸监测。 P ET CO 2过高和呼吸抑制发生后及时进行辅助或控制呼吸,并针对原因进行处理。

高血压与心动过速

原因:麻醉变浅,意识恢复、疼痛刺激,二氧化碳蓄积和缺氧,颅内压升高。

预防及处理:麻醉唤醒期适宜的镇静水平,避免病人焦虑紧张。麻醉唤醒期适宜的镇痛水平,避免疼痛刺激。保持呼吸道通畅,避免镇痛药和全麻药抑制呼吸。

术中癫痫发作

原因:术前有癫痫,皮层功能区定位时可诱发癫痫的大发作与局限性发作,个别病例可出现癫痫的持续状态或连续性癫痫发作。预防和治疗:麻醉前访视了解抗癫痫药是否规律服用。

预防及处理:为了预防癫痫的出现,麻醉后常规静脉推注丙戊酸钠0.4 g,再将0.4 g丙戊酸钠加入50 ml生理盐水中静脉泵入。若在电刺激过程中出现癫痫发作,立即停止刺激,用冰盐水棉片贴敷脑皮质,癫痫发作大多数能得到控制。

术中恶心和呕吐

诱发因素:年龄、性别、焦虑等;使用喉罩或带套囊口咽通气道引起胃腔扩张;术中使用具有催吐作用的药物,如阿片类药物。

预防及处理:减少各种术前、术中引起呕吐的因素。使用喉罩或带套囊口咽通气道避免胃腔扩张,麻醉中采取头侧位使分泌物或返流物便于吸除。术前预防性使用抗呕吐药(昂丹司琼+地塞米松)小剂量(20~30 mg)异丙酚可有效控制呕吐发生。

低温和寒战

监测温,术中可使用保温毯,液体加温,调高手术室房间温度。

术中不适

某些患者术中可能出现憋尿感、口干及轻微颞肌部位疼痛等不适,可给予常规术前导尿(或麻醉诱导后用达克罗宁胶浆涂抹导尿管后再行导尿)术中少量饮水及局部肌肉局麻药浸润止痛(予利多卡因乳膏涂抹神经电生理细针拟穿刺皮肤)

脑膨出

部分患者唤醒时可因恐惧而不自主憋气、轻度躁动、轻微呛咳等导致脑膨出,经静脉滴注甘露醇、过度换气后可缓解;出现脑膨出时不急于刺激皮质、切除病灶,待充分减压后行下一步操作,一定程度上也提高了手术的安全性和成功率。

病例分享,术中唤醒麻醉(图15)

病例分析

术中唤醒麻醉主要包括局部麻醉联合镇静或真正的术中唤醒全身麻醉(asleep-awake-asleep)技术。唤醒状态下最大限度地切除脑功能区的肿瘤及非肿瘤灶是当前国内外神经外科领域的热点。术中唤醒下大脑皮质的直接电刺激也成为定位脑功能区的重要手段。随着现代医学由生物医学向生物—心理—社会医学模式的转变,术后患者功能的保留和恢复成为临床工作的重要目标。通过运用术中唤醒麻醉、术中导航、术中电生理监测、术中荧光等技术,最大限度安全地切除颅内病变、最大程度地保留患者的功能。

采用术中唤醒麻醉技术,还能显著减轻手术者术中的心理压力,尤其是在切除功能区及功能区附近的巨大肿瘤或者重要功能区的肿瘤时。唤醒麻醉下操作,便于及时发现患者可能出现的功能障碍,术者可即刻中止手术、及时与患者家属沟通并征询家属意见,在能减轻术者术中独自做决定的心理压力时,还能一定程度上尊重患者及家属的知情同意权。

“术中麻醉唤醒”是通过将物的合理搭配,不仅达到充分镇痛的目的,同时在唤醒时能够使患者意识不受影响,能够进行正常交流。在术中唤醒后,患者根据医生的指示做一些动作,当患者现有计数中断、语言延迟、命名错误及语序中断,即可判定出相应的语言和运动中枢,这样做是为了确保患者大脑的运动中枢和语言没有受到损伤。术中唤醒麻醉的适应证:脑功能区肿瘤:语言、运动;癫痫外科:皮层脑电描记与定位;传导束定位及功能判断;难治性中枢性疼痛的手术治疗。禁忌证:术前严重颅内高压,已有脑疝者;术前有意识、认知功能障碍者;术前沟通交流障碍,有严重失语者;术前未严格禁食禁饮者;对手术极度焦虑恐惧,手术期间难以合;术前合并呼吸疾病和长期大量吸烟者;病理性肥胖合并有阻塞睡眠呼吸暂停综合征者;手术需要俯卧位者;无经验的外科医师和麻醉医师。术中需要监测项目:心电图、SpO 2、动脉血压、呼吸频率及潮气量、P ET CO 2监测、动脉血气分析及BIS值。

病例分享,术中唤醒麻醉(图16)

病例点评

唤醒麻醉技术基本要点:头皮神经阻滞及切口局麻浸润是保证患者布同的基础。在开、关颅过程镇痛充分;在麻醉与清醒间平稳过渡。尽量减少镇痛和镇静药物对皮层脑电描记和皮层直接刺激的影响。有效控制气道,避免呼吸抑制。保证术中的舒适性而无误吸、躁动、遗留心理障碍等危险。术后随访发现,大部分患者均不记得术中曾被唤醒过,且这些患者术中也未曾使用顺行遗忘药物咪达唑仑,这有利于患者远期的心身健康,其与术中知晓的发生明显不同,其机制值得各位同道探讨。最后,应注意局麻药的使用剂量,避免局麻中毒,现将常用区域麻醉局麻药物列举如下(表1)

表1区域麻醉局麻药物选择

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参考文献:

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本文相关词条概念解析:

麻醉

麻醉,一般认为,麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经和(或)周围神经系统的可逆性功能抑制,这种抑制的特点主要是感觉特别是痛觉的丧失。麻醉(anesthesia)一词源于希腊文narkosis,顾名思义,麻为麻木麻痹,醉为酒醉昏迷。因此,麻醉的含义是用药物或其他方法使患者整体或局部暂时失去感觉,以达到无痛的目的进行手术治疗。麻醉学(anesthesiology)是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除患者手术疼痛,保证患者安全,为手术创造良好条件的一门科学。现在,麻醉学已经成为临床医学中一个专门的独立学科,主要包括临床麻醉学、急救复苏医学、重症监测治疗学、疼痛诊疗学和其他相关医学及其机制的研究,是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏及重症医学的综合性学科。其中临床麻醉是现代麻醉学的主要部分。

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